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Mouvement Retrouvailles - Siège Social 150, Grant Bureau 333 Longueuil, QC J4H 3H6 |
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Inclure le paiement par chèque à l'odre du Mouvement Retrouvailles Coût de l'inscription : 20,00 $ |
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Vous devez être membre en règle du Mouvement Retrouvailles. Complétez ce formulaire et retournez-le par la poste à l'adresse mentionnée ci-haut.(NOM DE FAMILLE) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (PRÉNOM) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ADRESSE POSTALE|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| VILLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PROV. |__|__|__|__|__| PAYS |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_ TÉLÉPHONE : ( _____ ) _________________ Email/ Courrier électronique : _____________________________________ Renseignements pour l'avis de recherche : Vous êtes à la recherche d'un (encerclez) : Parent Enfant Votre numéro de membre (obligatoire) : _____________________________________ Nom fictif à la naissance : _____________________________________ Date de naissance : _____________________________________ Endroit de naissance : _____________________________________ Date de l'adoption : _____________________________________ Endroit de l'adoption : _____________________________________ Message (court svp)
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